Mon proche blessé grave a besoin d'un suivi psychologique depuis son accident : l'assureur doit-il financer ces frais ?

Des séquelles psychologiques réelles, des droits concrets

Un accident grave — qu'il s'agisse d'un accident de la route, d'une erreur médicale, d'une agression ou d'un accident du travail — ne laisse pas seulement des traces physiques. Le choc traumatique, l'état de stress post-traumatique (ESPT), l'anxiété chronique, les troubles du sommeil ou les syndromes dépressifs réactionnels sont des séquelles reconnues par la médecine et, à ce titre, pleinement indemnisables en droit français. Pourtant, face à une compagnie d'assurance soucieuse de limiter son exposition financière, les victimes et leurs proches se heurtent trop souvent à un refus ou à une prise en charge dérisoire de ces frais. Comprendre le cadre juridique applicable est le premier levier pour défendre ses droits.

La nomenclature Dintilhac : le socle de l'indemnisation intégrale

La nomenclature Dintilhac — référentiel jurisprudentiel des postes de préjudice en dommage corporel, adopté dans la pratique de l'ensemble des juridictions françaises — distingue les préjudices patrimoniaux des préjudices extrapatrimoniaux. Parmi les préjudices patrimoniaux temporaires figure un poste essentiel : les dépenses de santé actuelles (DSA).

Ce poste couvre l'ensemble des frais médicaux, paramédicaux et assimilés exposés par la victime depuis l'accident jusqu'à la date de consolidation de son état de santé. Il inclut explicitement :

• les consultations auprès d'un médecin psychiatre ;
• les séances de psychothérapie conduites par un psychologue clinicien ;
• les traitements médicamenteux prescrits pour l'anxiété ou la dépression réactionnelle ;
• les frais de transport liés à ces consultations.

Après consolidation, les frais de suivi psychologique qui se poursuivent basculent dans le poste dépenses de santé futures (DSF), également indemnisable, qui couvre les soins nécessaires à vie ou sur une durée prévisible.

Le principe directeur est celui de la réparation intégrale : la victime doit être replacée, autant qu'il est juridiquement possible, dans la situation qui aurait été la sienne sans le dommage. Ce principe, consacré par la jurisprudence de la Cour de cassation, s'oppose à toute minoration arbitraire des postes de préjudice.

Remboursement par la Sécurité sociale et indemnisation par l'assureur : deux mécanismes distincts

Une confusion fréquente conduit certaines victimes à penser que, faute de remboursement suffisant par l'Assurance maladie — qui ne prend que partiellement en charge les consultations de psychologue —, les frais restants ne peuvent être réclamés à l'assureur adverse.

Cette analyse est erronée. Les dépenses de santé actuelles se décomposent en deux fractions :

1. La part remboursée par les organismes sociaux (Sécurité sociale, mutuelle) : elle est recouvrée directement par ces organismes auprès de l'assureur au titre du recours des tiers payeurs.
2. La part restée à la charge de la victime (ticket modérateur, dépassements d'honoraires, séances non remboursées) : elle est indemnisée par l'assureur directement à la victime.

En pratique, un psychologue libéral non conventionné facture entre 60 et 100 € la séance, avec un remboursement Sécurité sociale marginal. Le reliquat constitue une dépense réelle, documentée, directement imputable à l'accident : l'assureur est tenu de l'indemniser intégralement dès lors que le lien de causalité entre l'accident et le besoin de suivi est établi.

Faire reconnaître le lien de causalité : le rôle de l'expertise médicale

L'assureur peut contester le lien entre l'accident et les troubles psychologiques, surtout lorsque la victime présentait un terrain anxieux préexistant. C'est précisément ici que la qualité de l'accompagnement médical et juridique est déterminante.

L'expertise médicale — qu'elle soit amiable ou judiciaire — est le moment clé. Le médecin expert doit :

• évaluer la réalité et la nature des troubles psychologiques ;
• établir leur imputabilité à l'accident (lien de causalité direct et certain) ;
• chiffrer le nombre de séances nécessaires et justifiées médicalement ;
• préciser si le suivi est temporaire ou appelé à se poursuivre après consolidation.

La victime a tout intérêt à se présenter à l'expertise assistée d'un médecin-conseil de recours mandaté par son avocat. Ce praticien, dont les honoraires sont eux-mêmes indemnisables, veille à ce que l'expert ne minimise pas les séquelles psychologiques et que les conclusions de l'expertise reflètent fidèlement l'état réel de la victime.

Ce que l'assureur peut tenter et comment y répondre

Les stratégies de minimisation des assureurs face aux frais de suivi psychologique sont récurrentes :

Refus de principe — L'assureur soutient que les troubles psychologiques ne sont pas suffisamment documentés ou ne sont pas en lien avec l'accident. Réponse : faire produire les comptes rendus du psychologue ou du psychiatre, les ordonnances et, le cas échéant, un certificat médical détaillant le diagnostic et l'imputabilité.

Limitation dans le temps — L'assureur accepte un nombre restreint de séances, sans justification médicale. Réponse : opposer les préconisations du médecin traitant ou du psychiatre et demander que la question soit tranchée par l'expertise.

Invocation d'un état antérieur — L'assureur argue d'une fragilité psychologique préexistante pour réduire l'indemnisation. Réponse : la jurisprudence constante reconnaît que l'accident, en aggravant un état antérieur, engage la pleine responsabilité du tiers : l'assureur indemnise le dommage réellement subi, y compris lorsque la victime était plus vulnérable qu'une autre.

Le préjudice moral : un poste distinct des dépenses de santé

Il importe de ne pas confondre les dépenses de santé liées au suivi psy (poste patrimonial) avec le déficit fonctionnel temporaire et le préjudice moral (postes extrapatrimoniaux). Ces derniers indemnisent la souffrance endurée, les troubles dans les conditions d'existence et les répercussions sur la qualité de vie. Les deux types de préjudice sont cumulables : les frais de psychologue n'absorbent pas l'indemnisation du préjudice moral, et inversement.

L'accompagnement juridique : un investissement qui se rentabilise

Une offre d'indemnisation amiable proposée par l'assureur omet régulièrement tout ou partie des frais de suivi psychologique, faute pour la victime d'avoir su les réclamer et les justifier. L'intervention d'un avocat expert en dommage corporel permet de constituer un dossier complet, de dialoguer à armes égales avec le médecin-conseil de l'assureur et, si nécessaire, de saisir le juge pour obtenir une expertise judiciaire impartiale.

Les honoraires de l'avocat sont, dans la plupart des cas, eux-mêmes récupérables en tout ou partie au titre des frais irrépétibles mis à la charge de l'assureur par la juridiction, ou pris en charge par la protection juridique souscrite par la victime.

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