Aléa thérapeutique

Un acte médical peut causer un dommage grave sans qu'aucune faute ne soit imputable au professionnel ou à l'établissement de santé. On parle alors d'aléa thérapeutique, ou d'accident médical non fautif. Depuis la loi du 4 mars 2002, la victime n'est pas privée de toute réparation : lorsque certaines conditions sont réunies, l'indemnisation est prise en charge au titre de la solidarité nationale par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).

Définition de l'aléa thérapeutique

L'aléa thérapeutique est la réalisation, en dehors de toute faute, d'un risque inhérent à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Le geste a été correctement indiqué et réalisé, l'information a été délivrée, mais le risque s'est tout de même réalisé. Faute de responsabilité du professionnel, la victime ne peut pas se retourner contre lui ou son assureur : c'est la solidarité nationale qui prend le relais.

La qualification suppose donc d'écarter au préalable toute faute (erreur de diagnostic, maladresse opératoire, défaut d'information) et toute responsabilité de plein droit de l'établissement. C'est l'expertise médicale qui permet de distinguer ce qui relève de la faute, de l'aléa ou de l'évolution de la pathologie initiale.

Les conditions de prise en charge par l'ONIAM

L'article L. 1142-1, II du Code de la santé publique subordonne l'indemnisation au titre de la solidarité nationale à plusieurs conditions cumulatives :

• l'absence de responsabilité engagée d'un professionnel, d'un établissement ou d'un producteur de produit de santé ;
• un dommage directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ;
• des conséquences anormales au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de celui-ci ;
• un dommage atteignant un seuil de gravité fixé par décret.

L'anormalité du dommage

Le dommage doit être anormal. Selon la jurisprudence, cette condition est remplie lorsque l'acte a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. À défaut, l'anormalité peut encore être retenue si la survenance du dommage présentait une faible probabilité. L'appréciation de ce critère, souvent débattue avec l'ONIAM, repose sur l'analyse de l'état antérieur du patient et de la littérature médicale.

Le seuil de gravité

Le dommage doit présenter un caractère de gravité apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et de ses conséquences sur la vie privée et professionnelle. Le seuil est atteint notamment en cas de déficit fonctionnel permanent supérieur à 24 %, ou d'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de déficit fonctionnel temporaire d'au moins 50 % pendant une durée d'au moins six mois. À titre exceptionnel, il peut aussi être atteint en cas d'inaptitude définitive à exercer l'activité professionnelle antérieure ou de troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence. En dessous de ces seuils, la solidarité nationale n'intervient pas.

Le rôle de la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI)

La victime, ou ses ayants droit en cas de décès, peut saisir la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) territorialement compétente. La saisine est gratuite. Après vérification du seuil de gravité, la commission ordonne une expertise médicale puis rend un avis sur les circonstances, les causes et l'étendue des dommages, et sur le régime d'indemnisation applicable : faute, relevant de l'assureur du responsable, ou aléa thérapeutique, relevant de l'ONIAM.

Lorsque l'avis retient un aléa thérapeutique, l'ONIAM adresse à la victime une offre d'indemnisation dans un délai de quatre mois suivant la réception de l'avis. La victime reste libre de l'accepter ou de la refuser ; en cas de refus ou de silence de l'Office, elle peut saisir la juridiction compétente. La procédure devant la CCI et le fonctionnement de l'ONIAM sont détaillés sur la page « ONIAM, CCI & aléa thérapeutique » de cette rubrique.

Infections nosocomiales graves

Lorsqu'une infection nosocomiale entraîne un déficit fonctionnel permanent supérieur à 25 % ou le décès, sa réparation est également prise en charge par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale (article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique), même en l'absence de faute.

Délai pour agir

L'action en réparation d'un accident médical se prescrit par dix ans à compter de la consolidation du dommage (article L. 1142-28 du Code de la santé publique). La saisine de la CCI suspend ce délai jusqu'au terme de la procédure.

L'aléa thérapeutique ouvre un droit à indemnisation encadré par des conditions strictes. La qualification de l'accident, le débat sur l'anormalité du dommage et l'évaluation de chaque poste de préjudice selon la nomenclature Dintilhac se préparent dès l'expertise.