Prothèse et appareillage : indemnisation

Après un accident ouvrant droit à indemnisation, la victime a droit à l'indemnisation de sa prothèse et de tout son appareillage, non seulement pour l'équipement actuel mais aussi pour chaque renouvellement et l'entretien sur toute sa vie. L'indemnisation prothèse couvre la part que la Sécurité sociale ne rembourse pas, sur la base de l'équipement réellement adapté à l'état et au mode de vie de la victime. Ce poste se prouve par des prescriptions, des essais et des devis, puis se capitalise.

Prothèse de jambe ou de bras, orthèse, fauteuil roulant, aides techniques : l'appareillage est souvent le poste le plus durable d'un dossier de dommage corporel grave. Une erreur d'évaluation au moment de l'offre définitive se répercute pendant des décennies. Cette page explique comment ces frais sont pris en compte et comment les faire chiffrer correctement.

Prothèse après un accident : de quoi parle-t-on ?

L'appareillage regroupe l'ensemble des dispositifs qui remplacent ou compensent une fonction perdue. Après une amputation, il s'agit d'abord de la prothèse elle-même. Après une lésion de la moelle épinière, un traumatisme crânien grave ou une atteinte des nerfs, ce sont plutôt des orthèses, un fauteuil roulant et des aides techniques. Dans tous les cas, l'équipement doit être choisi, essayé, ajusté, puis renouvelé.

Les composants d'une prothèse

• l'emboîture, partie réalisée sur mesure qui reçoit le moignon, à refaire lorsque le volume du moignon évolue ;
• le manchon et le système de fixation, consommables qui s'usent rapidement ;
• pour une prothèse de jambe : le pied prothétique et, en cas d'amputation fémorale, le genou, mécanique ou à contrôle électronique ;
• pour une prothèse de bras ou de main : la main ou la pince, le poignet, le coude, mécaniques ou myoélectriques, parfois qualifiés de prothèses bioniques ;
• les habillages esthétiques et les accessoires.

Les autres équipements

Une même victime a souvent besoin de plusieurs prothèses : une prothèse principale pour la vie quotidienne, une prothèse de bain ou de douche, une prothèse de sport adaptée à une activité pratiquée avant l'accident, parfois une prothèse de secours pour les périodes de réparation. S'y ajoutent, selon les cas, les orthèses, le fauteuil roulant manuel ou électrique, les cannes, le coussin et le matelas anti-escarres, le lit médicalisé et les aides techniques de la vie quotidienne.

Quels postes de préjudice couvrent l'appareillage ?

La nomenclature Dintilhac, référence des assureurs, des fonds d'indemnisation et des juridictions, ne prévoit pas un poste unique pour l'appareillage. Les frais se répartissent entre plusieurs postes, selon leur nature et leur date. Les identifier correctement évite qu'une dépense soit oubliée ou comptée deux fois.

Avant la consolidation

• les dépenses de santé actuelles : prothèses provisoires, premières orthèses, fauteuil prêté ou acheté pendant la rééducation, pour la part restée à la charge de la victime ;
• les frais divers : déplacements chez l'orthoprothésiste, frais d'essai, location de matériel, assistance d'un médecin-conseil, dépenses non médicales liées à l'appareillage.

Après la consolidation

• les dépenses de santé futures : prothèse définitive, renouvellements, réparations, entretien, consommables, soins du moignon ;
• les frais de logement adapté et de véhicule adapté, lorsque l'appareillage impose des aménagements ;
• l'assistance par tierce personne, lorsque la mise en place de la prothèse ou les transferts nécessitent une aide.

Les dépenses de santé futures sont ainsi le poste principal de l'indemnisation de l'appareillage. Elles sont en principe indemnisées pour la seule part restée à la charge de la victime, après déduction de ce que les organismes sociaux prennent en charge.

Sécurité sociale et coût réel : l'écart à faire indemniser

La Sécurité sociale rembourse les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), sur la base d'un tarif de responsabilité. Pour de nombreux équipements, et en particulier pour les prothèses à technologie avancée, ce tarif ne couvre qu'une partie du prix réel. Certains composants ou équipements peuvent même ne pas être inscrits sur la liste.

La différence entre le prix réel et le remboursement, après intervention éventuelle de la complémentaire santé, constitue le reste à charge. C'est ce reste à charge, à chaque achat et à chaque renouvellement, que le responsable de l'accident et son assureur doivent indemniser. Le principe de réparation intégrale ne permet pas de limiter l'indemnisation à ce que la Sécurité sociale accepte de prendre en charge.

• demander à l'orthoprothésiste un devis détaillé, distinguant le prix de chaque composant et la part remboursée ;
• conserver les factures, les décomptes de la Sécurité sociale et ceux de la complémentaire ;
• faire préciser la périodicité de renouvellement prévue pour chaque élément ;
• faire chiffrer séparément l'entretien, les réparations et les consommables.

Choisir la prothèse adaptée, pas la moins chère

La victime a droit à l'équipement qui compense le mieux son handicap, compte tenu de son état, de son âge, de son activité professionnelle et de son mode de vie antérieur. Un assureur peut être tenté de retenir l'équipement le moins coûteux ou celui qui est intégralement remboursé. Ce n'est pas le critère de la réparation intégrale.

Une personne active, qui marchait beaucoup, travaillait debout ou pratiquait un sport, peut avoir besoin d'un genou électronique qui réduit le risque de chute, ou d'un pied à restitution d'énergie. Une personne amputée d'un membre supérieur peut avoir besoin d'une prothèse myoélectrique pour retrouver une préhension utile dans son métier ou sa vie familiale. Le choix doit être justifié médicalement, en fonction des capacités réelles de la victime.

L'importance des essais

Les essais réalisés en centre de rééducation ou chez l'orthoprothésiste sont des preuves essentielles. Ils montrent ce que la victime parvient à faire avec tel ou tel équipement, et pourquoi un modèle plus simple ne suffit pas. Il est utile d'en conserver une trace écrite : comptes rendus, bilans fonctionnels, observations de l'équipe de rééducation, et le cas échéant les frais engagés pour ces essais.

Renouvellement de la prothèse et entretien : des frais sur toute la vie

Une prothèse n'est pas un achat unique. L'emboîture doit être refaite lorsque le moignon se modifie, notamment dans les premières années, puis lorsque le poids ou la musculature évoluent. Les composants s'usent à un rythme qui dépend de l'intensité d'utilisation. Les manchons et autres consommables se remplacent fréquemment. Les composants électroniques nécessitent des révisions et, parfois, des réparations coûteuses.

Chaque élément de l'appareillage doit donc être associé à une durée de renouvellement, discutée et fixée lors de l'expertise. Les frais d'entretien, les révisions et les réparations sont ajoutés à ce coût de renouvellement. L'ensemble forme un coût annuel, qui sera ensuite capitalisé sur toute la durée de vie de la victime.

• la durée de renouvellement retenue pour chaque composant ;
• le coût de l'entretien et des révisions périodiques ;
• les consommables : manchons, chaussettes de moignon, produits de soin ;
• la prothèse de secours pendant les réparations ;
• l'évolution prévisible des besoins avec l'âge.

Enfants, jeunes victimes et évolution des besoins

Chez un enfant ou un adolescent, la croissance impose des adaptations et des renouvellements plus fréquents qu'à l'âge adulte. Le chiffrage doit distinguer la période de croissance et la vie adulte, avec des périodicités différentes. À l'autre bout de la vie, l'avancée en âge peut modifier les besoins : un équipement plus sécurisant, une aide technique supplémentaire ou un fauteuil en complément de la prothèse. Ces évolutions prévisibles doivent être anticipées dès l'expertise, car l'offre définitive est en principe calculée une fois pour toutes.

Si l'état de la victime s'aggrave après la consolidation, par exemple en raison d'une complication du moignon ou d'une nouvelle intervention, une demande d'indemnisation de l'aggravation reste possible. Elle suppose de démontrer une dégradation de l'état de santé en lien avec l'accident ; la seule apparition de nouveaux équipements sur le marché ne permet pas, en principe, de rouvrir le dossier. D'où l'importance de faire retenir, dès l'origine, l'équipement réellement adapté.

Orthèses, fauteuil roulant et aides techniques

Les mêmes principes s'appliquent aux autres équipements. Une victime paraplégique ou tétraplégique a souvent besoin d'un fauteuil manuel et d'un fauteuil électrique, parfois d'un fauteuil verticalisateur ou d'une aide à la propulsion, ainsi que d'un coussin et d'un matelas adaptés. Une victime de traumatisme crânien ou d'une atteinte neurologique peut avoir besoin d'orthèses de marche ou de maintien, d'aides techniques à la communication ou de dispositifs de sécurité.

Pour chacun, il faut établir le besoin, le modèle adapté, le reste à charge, la durée de renouvellement et le coût de l'entretien. Les accessoires qui conditionnent l'usage réel de l'équipement, comme les batteries, les roues, les systèmes d'assise ou de transport du fauteuil, doivent aussi être pris en compte.

Prouver les besoins : orthoprothésiste et médecin de rééducation

L'indemnisation des frais d'appareillage repose sur des preuves précises. Deux professionnels jouent un rôle central. Le médecin de médecine physique et de réadaptation prescrit l'appareillage, justifie le choix des composants au regard des capacités de la victime et fixe les objectifs fonctionnels. L'orthoprothésiste fabrique et ajuste la prothèse, établit les devis et peut indiquer les durées de vie habituelles des composants et les besoins d'entretien.

L'ergothérapeute complète ce dossier pour les aides techniques, le fauteuil roulant et l'adaptation du domicile. Le médecin-conseil de la victime, présent à l'expertise, s'appuie sur l'ensemble de ces éléments pour obtenir de l'expert qu'il retienne l'équipement prescrit et des périodicités de renouvellement réalistes.

• les prescriptions médicales motivées ;
• les comptes rendus d'essais et les bilans fonctionnels ;
• les devis détaillés de l'orthoprothésiste ;
• les décomptes de remboursement et les factures ;
• le bilan d'ergothérapie pour le fauteuil et les aides techniques ;
• une description de la journée type de la victime, avec et sans équipement.

L'expertise médicale et la mission de l'expert

L'expertise médicale fixe la date de consolidation et décrit les besoins futurs. Si le rapport d'expertise ne mentionne pas un équipement, ou retient une durée de renouvellement trop longue, il devient très difficile d'obtenir ensuite son indemnisation. Il faut donc vérifier que la mission confiée à l'expert l'invite à se prononcer sur l'appareillage, sa nature, sa périodicité de renouvellement et son entretien.

La victime ne devrait pas se rendre seule à l'expertise organisée par l'assureur. L'assistance d'un médecin-conseil de victime, indépendant des compagnies d'assurance, permet de discuter les conclusions, de produire les pièces au bon moment et de formuler des observations écrites. La consolidation ne devrait pas être fixée tant que l'appareillage définitif n'est pas adapté et stabilisé.

Capitaliser les dépenses de santé futures

Les frais d'appareillage futurs sont généralement versés sous forme de capital. Le calcul suit plusieurs étapes. Pour chaque équipement, on détermine le reste à charge d'un renouvellement, puis on le divise par la durée de renouvellement pour obtenir un coût annuel. On ajoute l'entretien annuel et les consommables. Le total annuel est enfin multiplié par un coefficient tiré d'un barème de capitalisation, fonction de l'âge et du sexe de la victime, de son espérance de vie et d'un taux d'intérêt.

Les frais à engager jusqu'à la date du jugement ou de la transaction sont en principe calculés à part, sur la base des dépenses réelles. Le choix du barème de capitalisation, les durées de renouvellement et la prise en compte de l'évolution du prix des équipements ont un effet important sur le montant final. Ce sont des points de discussion fréquents avec les assureurs, qui nécessitent un chiffrage argumenté.

Régimes applicables et pièges des offres

Le droit à l'indemnisation de l'appareillage dépend de l'origine de l'accident. Pour un accident de la circulation, la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 s'applique, et le Fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages (FGAO) intervient lorsque le responsable n'est pas assuré ou pas identifié. Pour une infraction, la victime peut, sous conditions, saisir la commission d'indemnisation des victimes d'infractions (CIVI). Pour un accident de la vie causé par un tiers, la responsabilité civile, notamment l'article 1240 du code civil, s'applique. Pour un accident médical, l'indemnisation relève du professionnel fautif ou, en l'absence de faute et sous conditions de gravité, de l'ONIAM, notamment après une procédure devant la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI).

• un forfait annuel d'appareillage proposé sans devis ni prescription, qui ne correspond à aucun équipement réel ;
• l'équipement retenu par l'assureur limité à ce que rembourse la Sécurité sociale ;
• des durées de renouvellement allongées, qui réduisent mécaniquement le coût annuel ;
• l'oubli de l'entretien, des consommables ou de la prothèse de secours ;
• une offre définitive présentée avant que l'appareillage définitif soit stabilisé ;
• une provision présentée comme une indemnisation complète.

Des provisions peuvent être demandées, à l'amiable ou devant le juge des référés, pour financer une prothèse adaptée sans attendre la fin du dossier. Elles s'imputent ensuite sur l'indemnisation définitive.

L'accompagnement du cabinet pour l'indemnisation de la prothèse

Avocats au barreau de Paris et experts en dommage corporel, le cabinet Dehan-Schinazi défend les victimes, et elles seules, partout en France, et accompagne leurs familles dans le chiffrage de leurs besoins futurs. Pour l'appareillage, sa méthode repose sur une étude complète du dossier et sur une équipe pluridisciplinaire.

• analyse du régime applicable et des responsabilités ;
• collecte des prescriptions, comptes rendus d'essais, devis et décomptes ;
• préparation de l'expertise avec un médecin-conseil de victime ;
• travail avec l'orthoprothésiste, le médecin de rééducation et l'ergothérapeute pour établir les besoins ;
• chiffrage poste par poste et capitalisation des renouvellements et de l'entretien ;
• négociation avec l'assureur ou saisine du tribunal si l'offre est insuffisante.

Chaque situation est examinée au regard de ses éléments propres. Si vous devez être appareillé après un accident, ou si une offre vous a été adressée, vous pouvez contacter le cabinet avant toute signature : le premier rendez-vous et l'étude de votre dossier sont gratuits.