Dépenses de santé futures : indemnisation

Les dépenses de santé futures (DSF) sont le poste de la nomenclature Dintilhac qui indemnise les frais médicaux rendus nécessaires par l'état de la victime après la consolidation : consultations, traitements, médicaments, soins paramédicaux, hospitalisations, interventions prévisibles, matériel médical, appareillage. Seule la part qui reste à la charge de la victime, après intervention des organismes sociaux et le cas échéant de la mutuelle, lui revient. Lorsque ces dépenses sont viagères ou répétées, elles sont projetées sur toute la durée de la vie, puis capitalisées.

En bref

• Les dépenses de santé futures sont un préjudice patrimonial permanent : elles commencent à la consolidation.
• Elles comprennent tous les frais médicalement nécessaires et prévisibles, même occasionnels.
• L'indemnité porte sur le reste à charge : les frais futurs pris en charge par la sécurité sociale lui reviennent au titre de son recours.
• Les dépenses périodiques sont chiffrées par an, puis converties en capital sur l'espérance de vie de la victime, ou versées sous forme de rente.
• Les frais non remboursés ou mal remboursés sont les plus souvent oubliés : ce sont eux qui font la différence.

Ce que couvrent les dépenses de santé futures

Le poste couvre l'ensemble des frais de santé que l'état séquellaire rendra nécessaires après la consolidation, qu'ils soient permanents, périodiques ou ponctuels mais prévisibles. Il ne s'agit pas de frais hypothétiques : leur nécessité doit être médicalement établie. Dès lors qu'elle l'est, la dépense future est un préjudice certain, indemnisable dès aujourd'hui.

• les consultations médicales de suivi, généralistes et spécialisées, y compris les dépassements d'honoraires ;
• les médicaments, y compris ceux qui ne sont pas ou plus remboursés ;
• les soins paramédicaux : kinésithérapie d'entretien, orthophonie, ergothérapie, psychomotricité, psychothérapie, soins infirmiers ;
• les hospitalisations et interventions chirurgicales prévisibles, notamment l'ablation ou le remplacement de matériel ;
• le matériel médical et les consommables : sondes, pansements, protections, matériel d'auto-sondage, chaussures orthopédiques ;
• les prothèses, orthèses, fauteuils roulants et autres appareillages, avec leurs renouvellements et leur entretien ;
• les frais de déplacement liés aux soins, lorsqu'ils sont réguliers et nécessaires.

Les prothèses et l'appareillage, qui représentent souvent la plus grande part de ce poste pour les victimes amputées ou blessées médullaires, font l'objet d'une page dédiée qui détaille leur choix, leur renouvellement et leur chiffrage.

Comment les dépenses de santé futures sont évaluées

L'évaluation commence à l'expertise médicale. La mission d'expertise demande à l'expert de décrire les soins, traitements et appareillages nécessaires après la consolidation, avec leur nature, leur fréquence et leur durée. C'est cette description qui servira de base au chiffrage : un besoin qui n'apparaît pas dans le rapport sera discuté pied à pied par l'assureur. Il n'existe pas d'échelle de cotation pour ce poste ; ce qui compte, c'est l'exhaustivité et la précision de la liste.

Pour les victimes les plus gravement atteintes, l'expert s'appuie utilement sur des sapiteurs ou des avis spécialisés : médecin de médecine physique et de réadaptation, orthoprothésiste, ergothérapeute, urologue, psychiatre. Le médecin-conseil de victime veille à ce que chaque besoin soit formulé de façon chiffrable : quel soin, à quel rythme, pendant combien de temps, avec quel renouvellement.

Le principe : des besoins médicalement justifiés

La question n'est pas de savoir si un soin est remboursé par la sécurité sociale, mais s'il est médicalement nécessaire et en lien avec l'accident. Un soin non inscrit à la nomenclature, un médicament déremboursé, un dispositif plus performant que le modèle de base peuvent être indemnisés dès lors que leur nécessité est établie au regard de l'état de la victime. À l'inverse, une dépense de pur confort, sans justification médicale, ne relève pas de ce poste. C'est pourquoi chaque besoin doit être rattaché à une prescription, à un avis spécialisé ou à une constatation de l'expert, et non simplement affirmé. Lorsque l'assureur oppose qu'une solution moins coûteuse existerait, la discussion porte sur l'adaptation réelle de cette solution aux séquelles de la victime, et non sur son seul prix.

Les pièces à réunir

• les ordonnances et prescriptions en cours, et le protocole de soins éventuel ;
• les factures et décomptes de la sécurité sociale et de la mutuelle, qui font apparaître le reste à charge réel ;
• les devis du matériel et des appareillages, avec leur durée de vie et leur coût d'entretien ;
• les avis des praticiens sur les interventions à prévoir ;
• l'attestation des débours de l'organisme social, qui chiffre sa propre créance future.

Comment les dépenses de santé futures sont chiffrées

Le chiffrage suit une logique en trois temps. On détermine d'abord le coût annuel de chaque besoin, au prix réel justifié par des factures ou des devis. On en déduit la part prise en charge par l'organisme social et, le cas échéant, par la complémentaire santé, pour dégager le reste à charge de la victime. On projette enfin ce coût dans le temps.

Pour la période déjà écoulée entre la consolidation et la décision ou la transaction, les dépenses sont calculées sur leur montant échu. Pour l'avenir, les dépenses périodiques sont converties en capital au moyen d'un barème de capitalisation, qui combine l'espérance de vie de la victime et un taux d'actualisation. Le choix de ce barème influe directement sur le montant : un barème récent et un taux prudent protègent la victime. Les dépenses qui reviennent selon un cycle, comme le renouvellement d'une prothèse ou d'un fauteuil, sont rapportées à un coût annuel avant capitalisation. L'indemnisation peut aussi prendre la forme d'une rente, ce qui se discute selon la nature des besoins.

Le choix entre capital et rente n'est pas neutre. Le capital donne à la victime la maîtrise immédiate des sommes et clôt le dossier sur ce point ; la rente, indexée, sécurise le financement de besoins viagers et protège contre le risque d'un capital épuisé avant terme. Pour une victime jeune et lourdement atteinte, la combinaison des deux selon la nature des dépenses peut être pertinente. La décision se prend au cas par cas, en fonction de l'âge, de l'entourage et de la capacité de la victime à gérer les fonds.

Le recours des organismes sociaux s'exerce sur ce poste. La caisse qui prendra en charge des soins futurs fait valoir une créance correspondante, qui est imputée sur le poste des dépenses de santé futures. C'est la raison pour laquelle le poste doit être chiffré dans sa totalité, puis la part de la caisse identifiée : une évaluation limitée aux frais remboursés laisserait la victime sans indemnité pour son propre reste à charge.

Les pièges à éviter

Les dépenses de santé futures sont un poste où l'écart entre une offre d'assureur et l'évaluation réelle des besoins peut être considérable, parce que chaque oubli se répète chaque année pendant toute la vie de la victime. Les erreurs les plus fréquentes sont les suivantes :

• Une liste de soins incomplète dans le rapport d'expertise, faute de doléances précises.
• L'oubli des frais non remboursés : psychologue, certains médicaments, dépassements d'honoraires, consommables, chaussures adaptées.
• La prise en compte du seul matériel d'entrée de gamme, alors que les besoins réels de la victime justifient un équipement adapté.
• L'oubli des renouvellements et de l'entretien du matériel, qui représentent souvent l'essentiel de la dépense sur une vie.
• Une capitalisation sur un barème ancien ou avec un taux défavorable.
• L'acceptation d'une offre sans réserve, alors qu'un risque d'aggravation ou une évolution des techniques médicales est prévisible.

Exemples de situations

• Une victime de fracture articulaire grave, exposée à une arthrose post-traumatique et à une future prothèse articulaire : l'intervention prévisible et son suivi entrent dans le poste.
• Un blessé médullaire ayant besoin à vie de consommables urinaires, de séances de kinésithérapie d'entretien, d'un suivi urologique régulier et d'un fauteuil roulant renouvelé périodiquement.
• Une victime de traumatisme crânien nécessitant un suivi neurologique, un traitement au long cours, de l'orthophonie et une prise en charge psychologique en partie non remboursée.
• Une personne amputée dont la prothèse, les manchons et les révisions périodiques doivent être financés sur toute la durée de la vie.
• Une victime de brûlures étendues nécessitant des vêtements compressifs, des crèmes non remboursées et des interventions de chirurgie réparatrice programmées.

Les dépenses de santé futures et les autres postes

Les dépenses de santé futures prennent la suite des dépenses de santé actuelles, qui couvrent les frais exposés avant la consolidation. Elles se distinguent des frais de logement et de véhicule adaptés, de l'assistance par tierce personne, et des frais divers. Elles ne se confondent pas avec le préjudice esthétique ou le déficit fonctionnel permanent, qui réparent une atteinte personnelle et non une dépense. Dans les dossiers les plus lourds, tétraplégie ou paraplégie, amputation, traumatisme crânien grave, polytraumatisme, ce poste figure souvent parmi les plus importants, aux côtés de l'assistance par tierce personne et des pertes de revenus.

L'accompagnement du cabinet

Le cabinet établit avec vous et avec le médecin-conseil de victime la liste complète de vos besoins de santé futurs, s'appuie si nécessaire sur un ergothérapeute ou un orthoprothésiste, réunit factures et devis, puis chiffre le reste à charge année par année avant de discuter la capitalisation. Il contrôle la créance de l'organisme social et veille à ce que l'offre n'oublie aucun renouvellement. Vous pouvez nous transmettre votre dossier pour une première analyse.