Mon proche gravement blessé doit être hospitalisé en établissement spécialisé pendant plusieurs années : l'assureur peut-il imposer un établissement moins coûteux que celui préconisé par les médecins ?

Ce que garantit le principe de réparation intégrale

Lorsqu'un proche est victime d'un accident grave (accident de la route, chute, accident médical ou agression), la question de l'hébergement en établissement spécialisé devient rapidement centrale. Unité de soins de suite et de réadaptation, maison d'accueil spécialisée, foyer d'accueil médicalisé, établissement privé à plateau technique renforcé : ces structures ont des coûts très différents, et l'assureur est naturellement tenté de retenir la moins onéreuse pour calculer les dépenses de santé futures (DSF) ou les frais de logement adapté inscrits dans son offre d'indemnisation.

Or, le droit français de la réparation du dommage corporel repose sur un principe cardinal : la réparation doit être intégrale et ne peut excéder ni être inférieure au préjudice réellement subi. Autrement dit, la victime n'a pas à faire de sacrifice économique au bénéfice de l'assureur. Ce principe s'oppose à ce que l'indemnisation soit calculée sur un mode de prise en charge médicalement insuffisant ou inadapté au seul motif qu'il serait moins coûteux. Le Conseil d'État rappelle en outre que la victime conserve la libre disposition des fonds qui lui sont alloués.

La nomenclature Dintilhac : les postes DSF et FLA au cœur du débat

La nomenclature Dintilhac, référentiel incontournable de l'évaluation du dommage corporel, distingue plusieurs postes qui couvrent les besoins en établissement spécialisé :

• Les dépenses de santé futures (DSF) : elles regroupent l'ensemble des frais médicaux, paramédicaux et d'hébergement médicalisé que la victime devra engager sa vie durant en raison de ses séquelles. Lorsque l'expertise médicale établit qu'un établissement spécialisé déterminé est nécessaire, c'est le coût de cet établissement, et non celui d'une structure moins adaptée, qui doit servir de base de calcul.
• Les frais de logement adapté (FLA) : ce poste distinct couvre les dépenses nécessaires pour adapter le logement de la victime à son handicap, voire, lorsque c'est nécessaire, l'acquisition d'un logement mieux adapté. Le coût d'un hébergement en structure spécialisée est, selon les cas, rattaché aux dépenses de santé futures ou à l'assistance par tierce personne.

L'articulation entre ces deux postes dépend de la nature de l'établissement retenu et du degré de médicalisation nécessaire. C'est précisément là que le débat d'expertise devient déterminant.

Pourquoi l'assureur tente-t-il de retenir un coût de référence inférieur ?

La stratégie est classique : l'assureur oppose à la victime qu'un établissement public offrirait des soins équivalents à un tarif journalier moindre, ou qu'une structure moins spécialisée suffirait au regard de son état de santé. Cette position traduit une confusion délibérée entre le coût théorique d'une prise en charge et le coût réel correspondant aux besoins spécifiques de la victime.

Or, les besoins de la victime ne se déterminent pas à partir d'un tableau de tarifs, mais à partir de son bilan neurologique, de ses déficits fonctionnels, de ses troubles cognitifs et comportementaux, de sa dépendance effective. Un établissement public de proximité peut être parfaitement adapté à certaines situations ; il peut être totalement inadéquat dans d'autres, notamment en cas de traumatisme crânien grave avec troubles du comportement sévères, d'état pauci-relationnel ou de polyhandicap complexe.

L'expertise médicale : l'arme principale de la victime

Face à la contestation de l'assureur, la réponse juridique et pratique réside dans la qualité de l'expertise médicale. Deux leviers sont essentiels :

1. Se faire assister dès l'expertise amiable. Lorsque l'assureur diligente une expertise médicale pour évaluer les préjudices, la victime a le droit d'être assistée par un médecin-conseil de recours choisi par elle (ou par ses proches lorsqu'elle n'est pas en état de le faire) et par un avocat expert en dommage corporel. Cette assistance est indispensable : c'est à ce stade que les préconisations relatives à l'établissement adapté doivent être formalisées, documentées et débattues contradictoirement.

2. Exiger une expertise judiciaire en cas de désaccord. Si l'assureur conteste les préconisations médicales ou calcule son offre sur la base d'un coût de référence inférieur à la réalité, la voie judiciaire permet d'obtenir la désignation d'un expert judiciaire. Celui-ci rendra un avis indépendant sur la nature et le niveau de soins médicalement requis, et précisera quel type d'établissement correspond aux besoins réels de la victime. Les juridictions s'appuient en pratique largement sur les conclusions de l'expert judiciaire pour fixer ces postes, sans être liées par elles.

Ce que les tribunaux retiennent

Le juge n'est pas lié par les choix de l'assureur. Il évalue les dépenses de santé futures sur la base des besoins réels de la victime, tels qu'ils ressortent des éléments médicaux du dossier, et alloue un capital ou une rente.

Il importe également de tenir compte des financements tiers. Les prestations des organismes sociaux qui ouvrent droit à recours (sécurité sociale, certaines prévoyances) sont déduites poste par poste, dans la limite du poste de préjudice qu'elles réparent. En revanche, la prestation de compensation du handicap, versée par le département sur décision de la MDPH, n'est pas déductible de l'indemnité due par l'assureur devant le juge judiciaire.

Ce que jugent les tribunaux : décisions récentes

Conseil d'État, 5e et 6e chambres réunies, 13 février 2024, n° 463770. Un jeune homme amputé après un accident et une prise en charge hospitalière fautive devait renouveler ses prothèses et exposer des frais de santé non remboursés. La cour administrative d'appel avait prévu leur remboursement sur justificatifs. Le Conseil d'État annule : la réparation intégrale n'implique aucun contrôle de l'utilisation des fonds alloués, dont la victime conserve la libre disposition, et le versement d'une rente ne peut être subordonné à la production de justificatifs de dépenses.

Cour de cassation, 2e chambre civile, 17 octobre 2024, n° 22-18.905 (publié au bulletin). Un salarié handicapé par un accident du travail réclamait les frais de notaire de l'appartement qu'il avait acheté pour disposer d'un logement adapté, son bailleur ne pouvant être contraint d'effectuer les travaux. La cour d'appel avait refusé, au motif qu'il avait déjà trouvé une location équivalente avec ascenseur. La Cour de cassation casse : les juges devaient rechercher si, compte tenu de l'importance des travaux et du caractère provisoire de la location, l'acquisition d'un logement mieux adapté n'était pas nécessaire pour bénéficier de manière pérenne d'un habitat adapté.

Cour de cassation, 2e chambre civile, 6 février 2020, n° 18-19.518 (publié au bulletin). La Cour juge que la prestation de compensation du handicap, qui n'est pas mentionnée par l'article 29 de la loi du 5 juillet 1985, n'ouvre droit à aucune action contre le responsable et ne peut donc être imputée sur l'indemnité allouée à la victime.

Un cas concret

Dans l'affaire jugée par le Conseil d'État le 13 février 2024, la victime avait seize ans lors d'un grave accident de la circulation en 2000. Une faute de l'hôpital dans le diagnostic d'une ischémie lui avait fait perdre 70 % de chances d'éviter l'amputation de sa jambe. La cour administrative d'appel lui avait accordé 425 830,04 euros, mais avait prévu que les renouvellements de prothèses et les frais de santé futurs ne seraient remboursés que sur justificatifs.

Le Conseil d'État a jugé que ce mécanisme méconnaissait la réparation intégrale : la victime conserve la libre disposition de son indemnité, et le juge peut seulement lui demander de justifier périodiquement de la persistance de son besoin. Le même raisonnement vaut pour l'hébergement en établissement : c'est le besoin médical qui fixe l'indemnisation, pas le choix de l'assureur.

L'importance d'un accompagnement dès les premières semaines

Les enjeux financiers liés à l'hébergement en établissement spécialisé sont considérables : sur une durée de vie résiduelle de vingt ou trente ans, une différence de quelques dizaines d'euros par jour peut représenter plusieurs centaines de milliers d'euros. C'est pourquoi l'intervention d'un avocat expert en dommage corporel dès la phase d'expertise est décisive. Il permet de constituer un dossier médical complet, de mandater le médecin-conseil adapté, de critiquer les conclusions médicales défavorables à la victime et de bâtir un argumentaire chiffré et documenté à destination de l'assureur, de la commission de conciliation et d'indemnisation ou du juge.