Mon proche polyhandicapé veut rester à domicile : l'assureur peut-il imposer un établissement pour calculer l'aide humaine ?

Le droit au choix de vie : un principe cardinal du droit à réparation intégrale

Lorsqu'un accident grave plonge un proche dans le polyhandicap, la question du lieu de vie devient un enjeu humain mais aussi juridique de première importance. L'assureur du responsable, soucieux de contenir le coût de l'indemnisation, avance parfois l'argument suivant : l'hébergement en établissement spécialisé — Foyer d'Accueil Médicalisé (FAM), Maison d'Accueil Spécialisée (MAS) ou EHPAD — coûterait moins cher que financer une aide humaine permanente à domicile. Il en déduit qu'il ne doit indemniser la tierce personne qu'à hauteur du coût d'un tel hébergement.

Cette argumentation est juridiquement infondée. Elle méconnaît à la fois le principe de réparation intégrale, pierre angulaire du droit commun de la responsabilité civile, et le droit fondamental de toute personne — qu'elle soit ou non en situation de handicap — à choisir son mode de vie et son lieu de résidence.

La réparation intégrale : remettre la victime dans la situation où elle se serait trouvée sans le dommage

Le principe de réparation intégrale, consacré par le droit commun de la responsabilité civile, impose que le responsable — et son assureur — répare l'entier préjudice subi par la victime, ni plus, ni moins. Ce principe est d'ordre public : l'assureur ne peut pas unilatéralement décider de substituer à la situation réelle de la victime une situation hypothétique qui lui serait financièrement plus favorable.

La nomenclature Dintilhac, référentiel unanimement utilisé par les juridictions françaises pour l'évaluation des préjudices corporels, distingue précisément l'aide humaine permanente parmi les préjudices patrimoniaux permanents. Ce poste de préjudice a vocation à couvrir, de façon viagère, le coût réel de l'aide humaine dont la victime a besoin pour compenser la perte ou la limitation de son autonomie. La nomenclature ne pose aucune condition tenant au lieu de vie : elle s'applique que la victime soit hébergée en établissement ou qu'elle vive à domicile.

Le droit fondamental de la personne handicapée à choisir son lieu de vie

Le droit français consacre explicitement le droit des personnes en situation de handicap à choisir leur mode de vie. La législation relative à l'égalité des droits et des chances, à la participation et à la citoyenneté des personnes handicapées a érigé ce principe en droit positif : toute personne handicapée a droit à la compensation des conséquences de son handicap, quels que soient l'origine et la nature de sa déficience, son âge ou son mode de vie.

Ce droit au projet de vie personnalisé est fondamental. La victime — ou, lorsqu'elle est hors d'état de l'exprimer, son représentant légal ou ses proches — peut légitimement revendiquer le maintien à domicile comme choix de vie. L'assureur n'est pas habilité à se substituer à ce choix au motif de sa propre commodité financière.

La jurisprudence refuse l'opposabilité du coût d'établissement à la victime

Les juridictions françaises ont progressivement mais fermement écarté l'argument de l'assureur consistant à plafonner l'indemnisation de la tierce personne au coût d'un hébergement en établissement spécialisé.

La Cour de cassation a posé le principe que la victime n'est pas tenue de minimiser son préjudice dans l'intérêt du responsable. Ce principe, directement opposable à l'assureur, signifie que la victime n'est pas obligée d'opter pour la solution la moins onéreuse pour son débiteur d'indemnisation. Si elle préfère rester à domicile — ce qui est souvent le choix de la famille et de la victime elle-même — l'assureur doit indemniser le coût réel de cette aide humaine à domicile, même si ce coût excède celui d'une prise en charge institutionnelle.

Plusieurs cours d'appel ont confirmé cette ligne directrice, condamnant les assureurs qui tentaient de réduire l'indemnisation au titre de l'aide humaine permanente au tarif d'une structure collective, en rappelant que le maintien à domicile constitue un choix de vie protégé par le droit.

Comment est évalué le besoin d'aide humaine à domicile ?

L'évaluation de l'aide humaine permanente repose sur une expertise médicale rigoureuse. Un médecin expert, souvent accompagné d'un ergothérapeute ou d'un médecin spécialisé en médecine physique et de réadaptation, évalue :

• Le nombre d'heures d'aide quotidienne nécessaires, en distinguant aide active (nursing, aide à la mobilité, aide aux actes essentiels) et aide de surveillance ;
• La nature des intervenants requis (aide-soignant, infirmier, auxiliaire de vie, tierce personne non qualifiée) ;
• Le caractère permanent de ce besoin, qui conditionne l'indemnisation viagère.

Ce quantitatif est ensuite monétisé. La jurisprudence retient le plus souvent un taux horaire calculé sur la base du coût réel d'une aide professionnelle à domicile — en tenant compte des majorations de nuit, de week-end et de jours fériés — et non sur la base d'un coût institutionnel forfaitaire.

Il convient d'être vigilant : lorsque l'aide est assurée par un proche (conjoint, enfant, parent), ce recours à l'aide informelle ne supprime pas le droit à indemnisation. La jurisprudence considère que l'aide bénévole d'un proche constitue un préjudice indemnisable, la victime devant être mise en mesure de rémunérer dignement cet aidant ou de recourir à un professionnel.

Le rôle déterminant de l'avocat expert dans la défense du projet de vie

Face à un assureur qui entend imposer une solution institutionnelle, la victime polyhandicapée et sa famille se trouvent dans une situation de particulière vulnérabilité. La technicité du débat — expertise médicale, calcul actuariel, argumentation juridique sur le principe de réparation intégrale — rend indispensable l'assistance d'un avocat expert en dommage corporel dès le stade de l'expertise médicale amiable.

L'intervention de l'avocat à ce stade présente plusieurs avantages :

• Orienter et contredire l'expertise : l'avocat accompagne la victime ou son représentant lors de l'expertise médicale et s'assure que le besoin réel d'aide humaine à domicile est correctement évalué et retranscrit ;
• Contester les offres insuffisantes : si l'assureur formule une offre en plaçant le plafond d'indemnisation au niveau du coût d'un établissement, l'avocat peut porter le litige devant le tribunal et faire valoir le droit à la réparation intégrale ;
• Sécuriser le financement du projet de vie : par la mise en place d'une rente viagère ou d'un capital dûment actualisé, l'avocat s'assure que l'indemnisation obtenue permettra effectivement de financer l'aide humaine sur toute la durée de vie de la victime.

La complexité de ces dossiers est à la mesure des enjeux : pour une victime jeune et gravement handicapée, l'indemnisation au titre de l'aide humaine permanente représente souvent le poste d'indemnisation le plus important, pouvant atteindre plusieurs millions d'euros en capital. Un écart, même de quelques euros par heure ou de quelques heures par jour, se traduit par des sommes considérables sur la durée de vie.