Mon proche polyhandicapé veut rester à domicile : l'assureur peut-il imposer un établissement pour calculer l'aide humaine ?

Le droit au choix de vie : un principe cardinal du droit à réparation intégrale

Lorsqu'un accident grave plonge un proche dans le polyhandicap, la question du lieu de vie devient un enjeu humain mais aussi juridique de première importance. L'assureur du responsable, soucieux de contenir le coût de l'indemnisation, avance parfois l'argument suivant : l'hébergement en établissement spécialisé — Foyer d'Accueil Médicalisé (FAM), Maison d'Accueil Spécialisée (MAS) ou EHPAD — coûterait moins cher que financer une aide humaine permanente à domicile. Il en déduit qu'il ne doit indemniser la tierce personne qu'à hauteur du coût d'un tel hébergement.

Cette argumentation est très contestable. Elle méconnaît à la fois le principe de réparation intégrale, pierre angulaire du droit commun de la responsabilité civile, et le droit fondamental de toute personne — qu'elle soit ou non en situation de handicap — à choisir son mode de vie et son lieu de résidence.

La réparation intégrale : remettre la victime dans la situation où elle se serait trouvée sans le dommage

Le principe de réparation intégrale, consacré par le droit commun de la responsabilité civile, impose que le responsable et son assureur réparent l'entier préjudice subi par la victime, sans perte ni profit. L'assureur ne peut pas unilatéralement décider de substituer à la situation réelle de la victime une situation hypothétique qui lui serait financièrement plus favorable.

La nomenclature Dintilhac, référentiel utilisé par les juridictions françaises pour l'évaluation des préjudices corporels, distingue l'assistance par tierce personne parmi les préjudices patrimoniaux permanents. Ce poste a vocation à couvrir, de façon viagère, le coût de l'aide humaine dont la victime a besoin pour compenser la perte ou la limitation de son autonomie. Elle ne pose aucune condition tenant au lieu de vie ; ce sont les besoins réels, au regard du mode de vie effectif ou envisagé, qui sont indemnisés. Lorsque la victime vit en établissement, ce sont les frais de l'établissement restant à sa charge et les besoins non couverts (retours à domicile, week-ends, vacances) qui sont pris en compte.

Le droit fondamental de la personne handicapée à choisir son lieu de vie

Le droit français reconnaît aux personnes en situation de handicap le droit de choisir leur mode de vie. La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées (article L. 114-1-1 du code de l'action sociale et des familles) prévoit que la personne handicapée a droit à la compensation des conséquences de son handicap, quels que soient l'origine et la nature de sa déficience, son âge ou son mode de vie, et que les besoins de compensation sont inscrits dans un plan élaboré en considération de son projet de vie.

Ce droit au projet de vie personnalisé est fondamental. La victime — ou, lorsqu'elle est hors d'état de l'exprimer, son représentant légal ou ses proches — peut légitimement revendiquer le maintien à domicile comme choix de vie. L'assureur n'est pas habilité à se substituer à ce choix au motif de sa propre commodité financière.

Le coût d'un établissement n'est pas un plafond

La Cour de cassation juge de façon constante que la victime n'est pas tenue de limiter son préjudice dans l'intérêt du responsable. Ce principe, directement opposable à l'assureur, signifie que la victime n'est pas obligée d'opter pour la solution la moins onéreuse pour son débiteur d'indemnisation. Si elle préfère rester à domicile — ce qui est souvent le choix de la famille et de la victime elle-même — l'assureur doit indemniser le coût réel de cette aide humaine à domicile, même si ce coût excède celui d'une prise en charge institutionnelle.

Encore faut-il que le maintien à domicile soit médicalement réalisable et sérieusement organisé : c'est pourquoi le projet de vie doit être documenté (avis médicaux, plan d'aide d'un ergothérapeute, devis de services d'aide à domicile, aménagement du logement). Lorsque la victime n'est pas en état d'exprimer elle-même ce choix, c'est son représentant légal qui le porte, sous le contrôle du juge des tutelles.

Comment est évalué le besoin d'aide humaine à domicile ?

L'évaluation de l'aide humaine permanente repose sur une expertise médicale rigoureuse. Un médecin expert, souvent accompagné d'un ergothérapeute ou d'un médecin spécialisé en médecine physique et de réadaptation, évalue :

• Le nombre d'heures d'aide quotidienne nécessaires, en distinguant aide active (nursing, aide à la mobilité, aide aux actes essentiels) et aide de surveillance ;
• La nature des intervenants requis (aide-soignant, infirmier, auxiliaire de vie, tierce personne non qualifiée) ;
• Le caractère permanent de ce besoin, qui conditionne l'indemnisation viagère.

Ce quantitatif est ensuite monétisé. La jurisprudence retient le plus souvent un taux horaire calculé sur la base du coût réel d'une aide professionnelle à domicile — en tenant compte des majorations de nuit, de week-end et de jours fériés — et non sur la base d'un coût institutionnel forfaitaire.

Il convient d'être vigilant : lorsque l'aide est assurée par un proche (conjoint, enfant, parent), ce recours à l'aide familiale ne supprime ni ne réduit le droit à indemnisation, et la victime n'a pas à justifier de dépenses effectives. Elle doit être mise en mesure de dédommager cet aidant ou de recourir à un professionnel.

Ce que jugent les tribunaux : décisions récentes

Cour de cassation, 2e chambre civile, 10 octobre 2024, n° 22-22.642 (publié au Bulletin). Un restaurateur blessé dans un accident de la circulation avait eu besoin d'une aide humaine, apportée par ses proches, pendant le port d'un corset. La cour d'appel de Grenoble avait limité l'indemnisation à un taux horaire de 12 euros, au motif qu'il n'avait pas employé de salarié ni supporté de charges sociales. La Cour de cassation casse : l'indemnité de tierce personne ne peut être réduite en cas d'assistance familiale, ni subordonnée à la justification de dépenses effectives.

Cour de cassation, 1re chambre civile, 5 juin 2024, n° 23-12.693 (publié au Bulletin). La cour d'appel de Toulouse avait réduit à 30 % la perte de gains futurs d'une victime d'infection nosocomiale, au motif qu'elle ne justifiait pas de démarches sérieuses de reconversion. La Cour de cassation casse au visa du principe de réparation intégrale : la victime n'est pas tenue de limiter son préjudice dans l'intérêt du responsable. Ce principe est celui qu'oppose la famille à l'assureur qui voudrait imposer un établissement moins coûteux.

Un cas concret

Dans l'affaire jugée par la deuxième chambre civile le 10 octobre 2024, la victime avait été aidée par sa famille pendant la période où elle portait un corset. La cour d'appel avait retenu qu'à défaut de salarié et de charges sociales, un taux horaire réduit suffisait : l'indemnité avait été fixée à 1 476 euros.

La Cour de cassation a annulé cette évaluation et renvoyé l'affaire devant la cour d'appel de Lyon. Pour une famille qui assure elle-même une partie de l'aide à domicile d'un proche polyhandicapé, l'enseignement est direct : l'aide doit être évaluée au regard des besoins réels, sans abattement lié à son caractère familial ni exigence de justificatifs de dépenses.

Le rôle déterminant de l'avocat expert dans la défense du projet de vie

Face à un assureur qui entend imposer une solution institutionnelle, la victime polyhandicapée et sa famille se trouvent dans une situation de particulière vulnérabilité. La technicité du débat — expertise médicale, calcul actuariel, argumentation juridique sur le principe de réparation intégrale — rend indispensable l'assistance d'un avocat expert en dommage corporel dès le stade de l'expertise médicale amiable.

L'intervention de l'avocat à ce stade présente plusieurs avantages :

• Orienter et contredire l'expertise : l'avocat accompagne la victime ou son représentant lors de l'expertise médicale et s'assure que le besoin réel d'aide humaine à domicile est correctement évalué et retranscrit ;
• Contester les offres insuffisantes : si l'assureur formule une offre en plaçant le plafond d'indemnisation au niveau du coût d'un établissement, l'avocat peut porter le litige devant le tribunal et faire valoir le droit à la réparation intégrale ;
• Sécuriser le financement du projet de vie : par la mise en place d'une rente viagère ou d'un capital dûment actualisé, l'avocat s'assure que l'indemnisation obtenue permettra effectivement de financer l'aide humaine sur toute la durée de vie de la victime.

La complexité de ces dossiers est à la mesure des enjeux : pour une victime jeune et gravement handicapée, l'indemnisation au titre de l'aide humaine permanente représente souvent le poste d'indemnisation le plus important, pouvant atteindre plusieurs millions d'euros en capital. Un écart, même de quelques euros par heure ou de quelques heures par jour, se traduit par des sommes considérables sur la durée de vie.