Mon proche a perdu un membre après un accident de la route : l'assureur peut-il réduire l'indemnisation de la tierce personne parce qu'il refuse l'appareillage ?

Ce que l'assureur tente souvent de faire — et pourquoi c'est contestable

Lorsqu'un proche a subi une amputation à la suite d'un accident de la route, la question de l'assistance tierce personne (ATP) concentre fréquemment les tensions avec l'assureur du responsable. La compagnie oppose, au moment de l'expertise ou de l'offre d'indemnisation, que la victime aurait pu — ou devrait — recourir à un appareillage prothétique qui réduirait substantiellement ses besoins d'aide humaine. En clair : elle cherche à diminuer le nombre d'heures d'ATP retenu, et donc le montant de l'indemnisation, en faisant du refus du dispositif médical une faute imputable à la victime.

Cette argumentation ne repose sur aucun fondement juridique solide. Elle mérite d'être combattue avec méthode, dès le stade de l'expertise amiable.

Le droit à une réparation intégrale, socle du droit du dommage corporel

Le droit français de la responsabilité civile consacre un exigence fondamentale qui gouverne toute la matière du dommage corporel : la réparation doit être intégrale, c'est-à-dire remettre la victime, autant qu'il est possible, dans la situation qui aurait été la sienne sans l'accident. Cette exigence, ancrée dans le droit commun de la responsabilité civile tel qu'il résulte du Code civil, implique que l'indemnisation soit calculée sur la réalité des besoins de la victime, et non sur ce qu'ils auraient théoriquement pu être si elle avait adopté un comportement différent.

Or la jurisprudence de la Cour de cassation est constante et sans ambiguïté sur ce point : la victime n'est pas tenue de minimiser son préjudice dans l'intérêt du responsable ou de son assureur. Elle ne peut pas être contrainte de subir un acte médical — fût-il une prothèse — pour réduire l'étendue du préjudice que l'assureur devra réparer. Le refus d'un appareillage, aussi motivé qu'il soit — par des raisons médicales, psychologiques, liées à la tolérance cutanée, à la douleur neuropathique ou simplement à un choix personnel éclairé —, n'est pas une faute de la victime opposable à son droit à indemnisation.

La nomenclature Dintilhac et le poste « assistance tierce personne »

La nomenclature Dintilhac, référentiel structurant l'évaluation des postes de préjudice en dommage corporel, distingue l'assistance tierce personne temporaire (ATPT), pendant la phase de consolidation, et l'assistance tierce personne permanente (ATPP), applicable après consolidation de l'état de la victime.

Pour une amputation, les besoins d'aide humaine peuvent être très significatifs : aide à la toilette, à l'habillage, aux déplacements, à la gestion du domicile, parfois à la communication ou aux actes essentiels de la vie courante. Ces besoins doivent être évalués par l'expert médical en fonction de la situation concrète de la personne amputée — son âge, sa morphologie, le niveau de l'amputation, son environnement familial, ses conditions de logement — et non en projetant fictivement l'usage d'une prothèse que la victime n'utilise pas.

L'expert doit donc décrire les besoins réels, tels qu'ils existent au moment de l'examen, en tenant compte des aides effectivement mises en place, qu'elles soient assurées par un proche ou par un professionnel. Si la victime est appareillée et que la prothèse couvre une partie de ses besoins, cela se reflétera naturellement dans l'évaluation. Si elle ne l'est pas — ou si l'appareillage est insuffisant, mal toléré ou porté seulement partiellement —, les besoins d'ATP doivent être évalués en conséquence.

La stratégie à adopter face à l'assureur

Dès l'expertise médicale amiable, il est indispensable que la victime soit accompagnée d'un médecin-conseil de recours (médecin de victimes) et d'un avocat expert en dommage corporel. C'est à ce stade que se construisent les bases de l'indemnisation : les conclusions de l'expert amiable mandaté par l'assureur engageront fortement la suite du dossier.

Si l'expert tente de minorer l'ATP en intégrant fictivement le bénéfice d'une prothèse non portée, il faut :

• Soulever expressément la contestation dans le rapport d'expertise, par l'intermédiaire du médecin-conseil de recours présent lors des opérations ;
• Documenter les motifs du refus ou de la non-utilisation : avis du médecin traitant ou du chirurgien, compte-rendu de l'ergothérapeute, certificats attestant de douleurs résiduelles, difficultés de tolérance cutanée, etc. ;
• Demander, si nécessaire, une contre-expertise judiciaire, dans le cadre d'une procédure de référé, afin qu'un expert indépendant nommé par le tribunal évalue les besoins réels.

En cas d'offre d'indemnisation insuffisante de l'assureur, la victime peut refuser la transaction et saisir le tribunal judiciaire compétent. Le juge n'est pas lié par les conclusions de l'expert amiable de l'assureur et peut ordonner une expertise judiciaire contradictoire.

Le rôle de l'avocat expert dans la défense du droit à une ATP complète

L'assureur dispose de médecins-conseils expérimentés dont l'objectif est de contenir le coût de l'indemnisation. Faire face seul à cette asymétrie d'expertise est un risque majeur pour la victime. L'avocat expert en dommage corporel intervient à chaque étape :

• Il coordonne le médecin-conseil de recours et oriente la stratégie d'expertise ;
• Il identifie et valorise l'ensemble des postes de préjudice, y compris le préjudice d'établissement, le préjudice sexuel, l'incidence professionnelle, le déficit fonctionnel permanent, qui accompagnent fréquemment une amputation ;
• Il s'assure que la capitalisation de l'ATPP (lorsque l'aide est versée sous forme de capital plutôt que de rente) est calculée à l'aide d'un barème actuariel adapté à l'espérance de vie de la victime ;
• Il négocie ou plaide pour obtenir une indemnisation conforme à la réalité des besoins.

La tierce personne représente souvent le poste d'indemnisation le plus important dans les dossiers d'amputation. Sa défense rigoureuse conditionne directement les conditions de vie futures de la victime et de sa famille.